Seguros de salud se quedan cortos en la cobertura

Actualmente el tope para la compra de medicamentos ambulatorios con el seguro de salud es de 8 mil pesos, monto que los afiliados consideran insuficiente.

Santo Domingo, RD. – En República Dominicana son más de 10.4 millones las personas afiliadas al Seguro Familiar de Salud, que tiene como finalidad la protección integral de la salud física y mental del titular y su familia, como se contempla en el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), regulada bajo la Ley 87-01.

A febrero de este año, 5.7 millones se contabilizaron como afiliados al Régimen Subsidiado, que se encarga de proteger a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, personas con discapacidad sin empleos e indigentes, que es financiado exclusivamente por el Estado dominicano.

Mientras, 4.6 millones se registraron como parte del Régimen Contributivo, que comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores. Su financiamiento está a cargo de los trabajadores y empleadores, incluio el Estado como empleador.

Independientemente del régimen financiero al que pertenezca, el Sistema Dominicano de Seguridad Social garantiza un Plan Básico de Salud (PBS) con el que se otorga cobertura para prevención y promoción de la salud, atención ambulatoria, servicios odontológicos, emergencias, hospitalización, partos, cirugías, apoyos diagnósticos en internamientos como ambulatorios, atenciones de alto costo o alta complejidad, rehabilitación, hemoterapia y medicamentos ambulatorios.

La forma de entrega de los servicios de atención y reconocimiento económico a los que tienen derecho los afiliados a través del PBS está establecida por Catálogo de Prestaciones de Servicios de Salud (PDSS), para hacer “más explícito y viable el proceso de financiamiento de beneficios adquiridos”, explica la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) en un documento sobre las inquietudes de mayor interés de la población con respecto al PDSS.

Pero la protección de este plan, que funciona como base a las Administradoras de Riesgos de salud (ARS) para cubrir a los afiliados del Seguro Familiar de Salud, se queda corta en momentos en que los beneficiarios se deben enfrentar a situaciones de salud cuya asistencia o fármacos no figuran en el catálogo o exceden el tope de los 8 mil pesos establecidos para medicamentos ambulatorios al año.

Quejas de los afiliados

El comentario a la baja cobertura médica se corrobora con testimonios como el de la afiliada al régimen contributivo, Magnolia Cepeda, quien a ocho días de someterse a una intervención quirúrgica en el Hospital Vinicio Calventi, se encontró con la sorpresa de que a su seguro médico se le habían agotado los fondos para la compra de los fármacos anticoagulantes recetados por su doctor tras la cirugía.

“Primera vez en mi vida que yo tengo seguro y me dicen que se le acaba el dinero. Eso no es justo porque todos los meses le descuentan a uno ese seguro y el seguro a la hora que uno lo necesita no está para ti. Los seguros aquí nada más son buenos para descontárselo a uno del sueldo”, externó notablemente molesta a la vez que lamentó haber tenido que pagar 14 mil pesos para adquirir lo indicado en su receta.

A la inconformidad de Magnolia se le sumó la de Luis Martínez, también afiliado al régimen contributivo y cuyo padecimiento de hipertensión le hace gastar 6 mil pesos mensuales en medicinas que costea por cuenta propia. “La asistencia del seguro es malísima. La gente tiene que tirarse para acá a comprar los medicamentos para ver si se ahorra algo”, opinó mientras hacía la fila en la Farmacia del Pueblo, ubicada en el Hospital Francisco E. Moscoso Puello, del Distrito Nacional.

El disgusto de los beneficiarios por la cobertura del Seguro Familiar de Salud se evidencia además en el informe del trimestre abril –julio del presente año de la Dirección General de Información y Defensa a los Afiliados (DIDA).

Casi el 70% de las 1,768 quejas reclamaciones y denuncias al SFS estuvieron relacionadas con la no cobertura en el PDSS de medicamentos ambulatorios (672), de alto costo (404) y de procedimientos (123).

Revisión de catálogo de prestaciones

Para el presidente del Colegio Médico Dominicano (CDM), Rufino Senén Caba, frente a las constantes limitaciones que golpean a los afiliados al SFS, es muy poco lo que el sistema de seguridad social protege en términos de salud a quienes cuentan con su cobertura.

En conversación con elCaribe, reseña que debido a la baja cobertura de los fármacos y procedimientos médicos establecidos en el catálogo de prestaciones, los pacientes deben costear con el bolsillo prácticamente el 45% de su salud.

“Hay muchos medicamentos que han salido que ni se usan. No se cubren los procedimientos, no se cubren los medicamentos, no se cubre a los pacientes mentales, no cubre a los pacientes vulnerables que están en sus casas confinados… Tenemos una seguridad social excluyente”, comentó Senén.

En este orden, recordó que como gremio han abogado en diversas ocasiones por la revisión del catálogo para una posible ampliación del Plan Básico de Salud, que incluya con un recosteo de los fondos para medicamentos ambulatorios ascendente a los 24 mil pesos.

“Lo que se hace en otros países es que se cubre todo lo que sea salud. Cobertura total es lo que pedimos, esa es la verdadera y real seguridad social. Lo resuelve todo”, afirmó el galeno.

Igualmente enfatizó en la necesidad de una reevaluación de la tarifa de los médicos por el pago de las consultas a modo de aliviar el elevado copago que deben realizar los pacientes por la asistencia médica ambulatoria.

Regular precios de medicamentos

En torno al tema, el presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars), José Manuel Vargas, coincidió en que es preciso un incremento de los recursos disponibles en favor de los afiliados al sistema de salud.

Pero, por igual, entiende que en el país se requiere de la creación de una política nacional farmacéutica, que más allá del tope disponible en los seguros para la compra de medicamentos, se agrega los precios que se elevan cada cierto periodo.

“La gente se queja de que los ocho mil pesos, y ¿por qué no le alcanza? muchas veces porque hay incrementos importantes en los precios de los medicamentos y fundamentalmente porque no se ha implementado la estrategia de atención primaria, que la Ley 87-01 en varios de sus artículos lo manda”, afirmó Vargas.

El representante de la organización que aglutina a las principales ARS privadas del país, consideró que la ejecución de una estrategia de atención primaria además disminuiría de forma drástica el gasto del bolsillo del trabajador dominicano, de los que el 76% gana menos de la canasta básica, y se eliminaría el copago.

Copago en las cosultas inquieta a los afiliados

El pago por la diferencia en las consultas ambulatorias también es otro de los temas que inquietan a los afiliados del Seguro Familiar de Salud. Precisamente, la pregunta de ¿por qué debo pagar tanto de diferencia en consulta? en una de las más frecuentes realizadas a la Sisalril, lo cual la entidad atribuye a la falta de implementación del primer nivel de atención, como puerta principal obligatoria de entrada al sistema de salud, que ha limitado la regulación de los honorarios de consulta. Explica que en este sentido el monto de cobertura de consulta es estándar, con un límite de RD$500 por consulta, lo que lleva a los médicos a cobrar de manera directa a los pacientes los montos de diferencia, lo cual no tiene fijado un tope.